醫(yī)院信息化建設是反映醫(yī)院現(xiàn)代化發(fā)展水平的重要指標之一，而醫(yī)院信息化建設的核心是電子病歷系統(tǒng)。作為一家扎根地方66年的三級醫(yī)院，常德市第二人民醫(yī)院（下稱常德二院）承載著常德市乃至湘西北人民群眾的醫(yī)療健康需求。常德二院的電子病歷信息化建設，既是國家信創(chuàng)戰(zhàn)略向醫(yī)療領(lǐng)域深度滲透下的必然選擇，也是常德二院通過技術(shù)創(chuàng)新提升醫(yī)療服務能力和醫(yī)院管理水平的主動實踐。
從紙筆記錄到數(shù)字化運行，從依賴國外系統(tǒng)到全棧國產(chǎn)化替代，常德二院的實踐證明，國產(chǎn)信息化系統(tǒng)已經(jīng)具備支撐大型醫(yī)院核心業(yè)務系統(tǒng)的能力，醫(yī)療新質(zhì)生產(chǎn)力正在加速生成，服務保障人民健康。
泛黃紙頁里的慢醫(yī)療
病歷記錄是醫(yī)療工作的重要基礎。根據(jù)《醫(yī)療機構(gòu)病歷管理規(guī)定》：門（急）診病歷由醫(yī)療機構(gòu)保管的，保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年，住院病歷保存時間不少于30年。
在常德二院辦公大樓后面有一座不起眼的二層小樓，正是在這座建筑里儲存著醫(yī)院數(shù)十年來的紙質(zhì)病歷。這些幾十年前的病歷雖然紙張已經(jīng)老舊，但是一張張手寫病歷字跡雋秀、整潔工整，彰顯著常德二院的醫(yī)者仁心和歷史積淀。這些老病歷可謂是醫(yī)院的“寶藏”，既是歷史的記錄，更是鮮活的教材，在臨床科研、疑難重癥診治等方面也在繼續(xù)發(fā)揮著作用。
常德二院保存的紙質(zhì)病歷
在這座常德二院最早的“數(shù)據(jù)庫”里，歷史病歷按照特有的編碼有序排放著。所有的病案編碼都是由外文音譯成中文的，工作人員不僅要了解全院病種的診斷，并要與診斷編碼相匹配，同時還要了解全院開展的手術(shù)名稱。一份病歷包含了首頁、入院記錄、病志、出院記錄、手術(shù)記錄、化驗單、檢查報告、各種知情同意書。內(nèi)容方面，單是一個首頁必填項目就有76個，而且每一個內(nèi)容都跟各種統(tǒng)計數(shù)據(jù)有關(guān)聯(lián)，不能出一丁點誤差。
病歷是忠實記錄患者病情、臨床思維、診療過程的醫(yī)療文書、案例教材，高質(zhì)量的病歷在醫(yī)、教、研、管各個領(lǐng)域均發(fā)揮了不可替代的重要作用。但是紙質(zhì)病歷存在存儲不便、查閱繁瑣、易損壞丟失等問題。2010年，原衛(wèi)生部發(fā)布《電子病歷基本規(guī)范（試行）》，揭開了醫(yī)療行業(yè)信息化建設的序幕。電子病歷信息化建設也成為國家衛(wèi)健委衡量醫(yī)療機構(gòu)信息化建設水平的重要標準。
信息化建設的起步和隱憂
進入2010年代，隨著國家政策的倡導，中國醫(yī)療信息化浪潮興起，HIS、LIS、PACKS、EMR等核心業(yè)務系統(tǒng)開始普及。但由于當時國產(chǎn)信創(chuàng)領(lǐng)域而然存在差距，生態(tài)不成熟等問題，核心軟硬件幾乎全依賴國外品牌。
常德二院于2014年建設了醫(yī)院的首套HIS系統(tǒng)。談及當年醫(yī)療行業(yè)的信息化建設歷程，信息科主任張興林記憶猶新�！�2010年左右，醫(yī)療軟件系統(tǒng)停留在對國外系統(tǒng)的模仿，軟件生態(tài)基本沒有；從醫(yī)療行業(yè)自身來看，由于人才的匱乏，大量醫(yī)院實際上沒有能力使用�！�
常德二院信息科主任張興林
在2014年的信息化建設項目中，常德二院數(shù)據(jù)庫選用了SQLSERVER，CPU選擇了英特爾，操作系統(tǒng)為Windows和CentOS，軟硬件均大量依存于國外廠商。初代信息化系統(tǒng)建設后，電子病歷開始取代手寫病歷。電子病歷的應用顯著提升了醫(yī)療文書的書寫質(zhì)量，模塊化的設置減少了手寫病歷可能出現(xiàn)的疏漏，節(jié)省了手寫病歷的時間。
但是由于系統(tǒng)模塊均為單獨建設，缺乏頂層規(guī)劃，導致醫(yī)院信息存在數(shù)據(jù)孤島情況。在一線的診療業(yè)務中，醫(yī)生需要在不同系統(tǒng)期間反復切換，才能完成影像閱片、檢驗結(jié)果查詢、醫(yī)囑下達等必須的操作。
同時由于病歷包含患者大量的敏感信息，如個人姓名、住址、聯(lián)系方式、醫(yī)保信息、疾病診斷、治療方案等，具備極高的價值。在電子病歷等信息傳輸過程中，從業(yè)人員安全意識薄弱，加密技術(shù)應用不足，信息容易被竊取和篡改，這些都成為屏幕背后的隱憂。
近年來，病歷泄密事件屢見報端，從明星病歷泄露引發(fā)輿論嘩然，到普通患者信息被非法獲取用于商業(yè)目的，更有醫(yī)院遭遇勒索病毒攻擊，這些案例都為從業(yè)者敲響了信息安全的警鐘。
張興林主任介紹，由于核心軟硬件幾乎全部依賴外國品牌，每次漏洞掃描都讓人“心驚肉跳”，但是國外廠商基本不可能給予及時的技術(shù)支持，在等待漏洞修復期間只能采取網(wǎng)絡隔離，盡可能避免損失。
全棧國產(chǎn)化鑄就安全核心
2018年，國家衛(wèi)健委發(fā)布《關(guān)于進一步推進以電子病歷為核心的醫(yī)療機構(gòu)信息化建設工作的通知》，明確提出到2020年，三級醫(yī)院要實現(xiàn)電子病歷信息化診療服務環(huán)節(jié)全覆蓋。
為了徹底解決功能和安全性問題，2023年7月，常德二院決定重新規(guī)劃，全盤考慮，進行全棧國產(chǎn)化信創(chuàng)。今年4月30號，常德二院全棧國產(chǎn)化信創(chuàng)項目正式上線，包括EMR電子病歷系統(tǒng)在內(nèi)的30多個醫(yī)療核心業(yè)務系統(tǒng)完成國產(chǎn)化替代。這套系統(tǒng)背后是常德二院和電科金倉、東華醫(yī)為等合作伙伴共同走出來的一條自主可控可復制的道路。
國產(chǎn)技術(shù)棧支撐的常德二院服務總線平臺
以EMR電子病歷系統(tǒng)為例，新系統(tǒng)真正實現(xiàn)了“信息多跑路，患者少跑路”。改造后的系統(tǒng)可實現(xiàn)患者信息的實時共享與動態(tài)更新，醫(yī)護人員可通過“患者360視圖”調(diào)閱患者此前來院的檢驗、影像、電子病歷等歷史診療數(shù)據(jù)，有效縮短了患者等待時間。在系統(tǒng)性能改善方面，最明顯的莫過于影像調(diào)閱速度較老系統(tǒng)有大幅提升，以往醫(yī)生需要在不同系統(tǒng)間反復切換，現(xiàn)在只需要點擊醫(yī)學影像模塊，就可以快速閱片。
信創(chuàng)系統(tǒng)應用于一線診療
新系統(tǒng)的上線也一舉解決了此前依賴國外軟硬件系統(tǒng)帶來的安全隱患問題。高安全性正是電科金倉KES的核心特點之一。電科金倉KES已經(jīng)通過國家信息安全最高等級認證（等保四級），提供身份認證、訪問控制、數(shù)據(jù)加密、安全審計、三權(quán)分立等多層次安全防護，結(jié)合EMR電子病歷數(shù)據(jù)分級，能夠有效確保電子病歷數(shù)據(jù)安全。
張興林主任介紹，在最近一次的漏掃檢測當中，沒有發(fā)現(xiàn)任何系統(tǒng)漏洞，“這在以往用國外軟硬件的時候是不可想象的，之前即使是發(fā)現(xiàn)漏洞也沒法得到廠家的支持，現(xiàn)在心里有了底氣”。
一份小小的病歷，見證的不僅是常德二院一家醫(yī)院的變化，更是以電科金倉、東華醫(yī)為為代表的國產(chǎn)廠商和自主技術(shù)在醫(yī)療信創(chuàng)領(lǐng)域的跨越式發(fā)展。常德二院的實踐證明，地方公立醫(yī)院完全可以通過信創(chuàng)轉(zhuǎn)型實現(xiàn)技術(shù)自主可控與醫(yī)療服務提質(zhì)增效的雙重目標，有效促進醫(yī)療新質(zhì)生產(chǎn)力的發(fā)展。
